Calamiteitenonderzoeker
Naast mijn werk als coach werk ik als calamiteitenonderzoeker in de langdurige zorg (VVT, gehandicaptenzorg). Hiertoe heb ik de opleiding tot Prisma/SIRE- onderzoeker gedaan.
Meestal vervul ik in een onderzoek de rol van extern voorzitter; in een enkel geval spring ik in bij capaciteitsproblemen.
Wat is een calamiteitenonderzoek?
Een calamiteitenonderzoek wordt ingezet wanneer sprake is van “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid” (definitie IGJ).
Ik hecht er aan de essentie van een calamiteitenonderzoek scherp te houden: het is een manier om te leren! Hoe vervelend de aanleiding ook is, het doel van het onderzoek en het onderzoeksverslag is tot dusdanige maatregelen te komen dat herhaling kan worden voorkomen.
De uitvoering van het onderzoek
Als externe onderzoeker kom ik meestal pas in beeld wanneer er al een melding gedaan is bij de IGJ. Vaak is er intern al gekeken wie aan dit calamiteitenonderzoek mee gaat werken; hierover maken we voorafgaand aan het onderzoek heldere afspraken.
De start bestaat uit het lezen van de dossiers en het waar nodig bestuderen van relevante richtlijnen en/of protocollen. Als onderzoekers stemmen we samen af wie er geïnterviewd gaan worden.
In de interviews hanteer ik een respectvolle en niet-beschuldigende benadering. Immers, er is iets ‘misgegaan’, mensen kunnen zich daar ongemakkelijk of schuldig over voelen, maar er is géén sprake van opzet. Daarom moet er tijdens de interviews naast de feiten, de gang van zaken en de achtergronden óók voldoende ruimte zijn voor emoties, en nemen we mee in hoeverre de nazorg goed geregeld is.
(In het incidentele geval dat er wel sprake lijkt van opzet of zelfs van strafbare feiten, rapporteren wij dit direct aan de opdrachtgever – dat vergt een andere aanpak.)
Tijdens de analyse wordt de tijdlijn opgesteld, zet ik met het team alle bevindingen op een rij en maken we een inzichtelijke oorzakenboom.
Het resultaat is een helder en voor alle betrokkenen goed leesbaar rapport met concrete aanbevelingen.
Persoonlijk perspectief
Mijn ervaring als coach en intervisiebegeleider komt goed van pas in mijn werk als calamiteitenonderzoeker:
- Ook bij coaching en intervisie is het uitgangspunt altijd “leren en verbeteren”
- Met name tijdens de interviewfase blijk ik veel van mijn vaardigheden als coach in te kunnen zetten, zoals gespreksvaardigheden, empathisch luisteren, doorvragen en het omgaan met emoties.
Daarnaast ervaar ik mijn rol als onderzoeker als verrijking naast mijn coachpraktijk:
- Een goed onderzoek is teamwork. Het sámen met anderen de klus klaren (overleggen, sparren, uitdagen) en ondanks de pittige onderwerpen samen plezier hebben en de voldoening delen een constructief rapport op te leveren, is een belangrijke factor. Immers, als coach werk ik meestal “solo”.
- Als coach heb ik veel inzicht gekregen in de werking van organisaties – en ligt mijn focus op het gedrag van het individu. Het formuleren van de veranderingen die binnen een organisatie nodig zijn om herhaling van een calamiteit te voorkomen, ervaar ik elke keer weer als een interessante uitdaging.
Tenslotte geeft het mij voldoening om in deze rol mijn steentje bij te dragen aan de kwaliteit van zorg voor kwetsbare mensen.
Referenties
Ik heb in het verleden meerdere onderzoeken uitgevoerd via Quasir.
Op dit moment voer ik mijn onderzoeken uit als zelfstandig opdrachtnemer.
Op verzoek deel ik uiteraard meerdere referenties.
Voor nu een citaat: “Als onderzoeker heeft Lidwien oog voor de mens, het detail én voor de grote lijn; ze is daarnaast een prettige gesprekspartner”